摘要:创卫传染病防治资料——县人民医院病历质控管理办法。病历管理是病人接受医疗救治的客观记录，反映医疗行为的真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性，结合医院实际，特制定本办法
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锦屏县人民医院病历质控管理办法 病历质控是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分，也是创卫传染病管理的要求。病历是病人接受医疗救治的客观记录，反映医疗行为的真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性，结合医院实际，特制定本办法： 一、病历质控目标 1、保证核心制度的落实 2、保障医疗流程顺畅 3、保证医疗行为可追溯性 二、病历质控的要求 1、终末质控向环节质控转变 2、事后控制向预先控制转变 3、注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。 4、及时整理资料，迎接创卫传染病防治专业组的指导和检查。 三、病历质控的流程 成立医院四级病历质控监控体系 1、第一级质控：科室各治疗小组负责本组病历质量。对每份病历按2010年3月实施的《病历书写基本规范》来规范病历书写和进行自查自控，并及时将自控好的病历上交科室病历质控小组。 2、第二级质控：科控小组由科主任、副主任、护士长及主治医师职称以上的医师组成，负责本科室病历质量检查。严格按照2010年3月实施的《病历书写基本规范》来规范病历书写，对每份病历按《病案书写质量评定量化标准》进行检查、评分和签名，把好病历“出科关”，并于次月10日前将上月病历上交质控科。 3、第三级质控：质控科负责对全部死亡病历及出院病历的20﹪进行分项、完整的考核（病案室对所有出院病历的外在质量进行全面考核）。质控科对考核结果进行评价，对各科存在的缺陷进行反馈，同时提出整改意见。（由于创二甲医院原因对运行病历质量检查则由病历质量检查领导小组负责考核。对全部死亡病历及出院病历的20﹪进行分项、完整的考核则由业务院长和医务科负责检查考核，医务科汇总考核结果进行评价，将各科存在的缺陷进行反馈，同时提出整改意见。） 4、第四级质控：分管业务副院长和医务科对所有运行病历、出院病历进行随机抽查。 四、奖罚措施 1、医务科根据考核结果严格按照《医院管理细则》进行奖罚。 2、已经科控的病历被院级质控确定为乙级病历，除按照《医院管理细则》执行处罚外，科控小组成员每人每份罚款50元，责任医师必须在规定时间内重写病历，以达到甲级病历为准。 3、已经科控的病历被院级质控确定为丙级病历，除按照《医院管理细则》执行处罚外，科控小组成员每人每份罚款100元，责任医师必须在规定时间内重写病历，以达到甲级病历为准，期间到医务科学习一周。该科一年内出现两份丙级病历的，年终取消评选先进科室资格。 二0一三年五月六日 本文来自：创卫网http://www.cww114.com/ (责任编辑：创卫办) |
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