社区居民健康知识和健康行为调查表

社区居民健康知识和健康行为调查表 居民调查表

姓名年龄住址：家属院号楼单元号

序号	健康行为	做到100%	经常70%	偶尔50%	做不到0%
序号	健康行为	请在相应的选项打“√”
1	每日至少三餐，含一顿固定早餐。	做到	经常	偶尔	做不到
2	勤洗澡理发，勤剪指甲，勤洗衣物。	做到	经常	偶尔	做不到
3	每天早晚刷牙，饭后漱口，一人一刷。	做到	经常	偶尔	做不到
4	早晚洗脸，一人一巾，睡前洗脚。	做到	经常	偶尔	做不到
5	定期进行体格与牙齿的检查，有病早就医，不迷信。	做到	经常	偶尔	做不到
6	根据计划免疫要求，按时给孩子预防接种。	做到	经常	偶尔	做不到
7	有固定的睡眠时间，不熬夜。	做到	经常	偶尔	做不到
8	每周三次每次20－30分钟运动。	做到	经常	偶尔	做不到
9	培养有益健康的嗜好，如书法、绘画等。	做到	经常	偶尔	做不到
10	不吸烟、不酗酒。	做到	经常	偶尔	做不到
11	居室阳台、楼道、门前屋后整洁无杂物无蛛网灰尘。	做到	经常	偶尔	做不到
12	经常开窗让空气流通，勤晒被褥。	做到	经常	偶尔	做不到
13	屋内无蚊蝇、蟑螂、老鼠等。	做到	经常	偶尔	做不到
14	厕所无臭味、无尿垢。	做到	经常	偶尔	做不到
15	厨房有排气设备，地面、灶具清洁，物品存放整齐。	做到	经常	偶尔	做不到
16	菜刀、砧板生、熟食品分开。	做到	经常	偶尔	做不到
17	不随地吐痰，不乱扔杂物，不乱倒垃圾。	做到	经常	偶尔	做不到
18	遵守交通规则，避免意外事故。	做到	经常	偶尔	做不到
19	是否参加社区举办的义诊或健康知识培训。	参加	经常	偶尔	不参加
20	是否收到过社区发放的健康教育宣传资料（免费）。	收到	经常	偶尔	收不到
对社区的建议或意见（我们十分珍视您的建议和意见，会对此做出积极的整改和完善）
形成率

河师大社区感谢您的积极参与，填完表后交回社区可领取“热心居民”纪念品一份，谢谢！

(责任编辑：健康教育组)

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