摘要:一、护理管理组织体系 （一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 （二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直
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一、护理管理组织体系 （一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 （二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 （三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 （四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 二、护理人力资源管理 （一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 （二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 （三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 （四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 （五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 三、临床护理质量管理与改进 （一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 （二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 （三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。 （四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 （五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 （六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 （七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。 （八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 （九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 （十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 （十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。 （十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 （十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 四、护理安全管理 （一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。 （二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 （三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。 （四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 （五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 （六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 五、特殊护理单元质量管理与监测 （一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 （二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 （三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 （四）护理部根据医院功能任务需要，设置其他特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。 第六章 医院管理 一、依法执业 （一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 （二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 （三）由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 （四）按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。 （五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 （二）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。 （三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。 （四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 （一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。 （二）制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。 （三）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。 四、人力资源管理 （一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 （二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。 （三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 （四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。 （五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。 五、信息与图书管理 （一）有以院领导为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。 （二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。 （三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。 （四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。 （五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。 （六）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。 （七）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 六、财务与价格管理 （一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。 （二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件的医院可实行总会计师制。 （三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。 （四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。 （五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。 （六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。 （七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。 （八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。 七、医德医风管理 （一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。 （二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 （三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。 （四）医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 八、后勤保障管理 （一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。 （二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 （三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 （四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。 （五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。 （六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 （七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 （八）后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 （九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。 （十）对后勤外包服务项目的质量与安全实施监督管理。 九、医学装备管理 （一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。 （二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。 （三）按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。 （四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。 （五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。 （六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 （七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 （八）科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。 十、院务公开管理 （一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。 （二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。 （三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。 十一、医院社会评价 （一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。 （二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。 （三）探索建立第三方开展社会评价的工作制度，以确保社会评价结果的客观公正。 第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标 一、医院运行基本监测指标 （一）资源配置。 1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。 3.医院医用建筑面积。 （二）工作质量。 4.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 5.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 6.年住院手术例数、年门诊手术例数。 7.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 8.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 9.住院患者死亡与自动出院例数。 10.住院手术例数、死亡例数。 11.住院危重抢救例数、死亡例数。 12.急诊科危重抢救例数、死亡例数。 13.新生儿患者住院死亡率。 （三）工作效率。 14.出院患者平均住院日。 15.平均每张床位工作日。 16.床位使用率%。 17.床位周转次数。 （四）患者负担。 18.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 19.每住院人次费用（元），其中药费（元）。 （五）资产运营。 20.流动比率、速动比率。 21.医疗收入/百元固定资产。 22.业务支出/百元业务收入。 23.资产负债率。 24.固定资产总值。 25.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 （六）科教成果（评审前五年）。 26.协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动（可选）。 27.完成培训社区及农村卫生技术人员数。 二、住院患者病种监测指标 （一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 28.急性心肌梗死ICD-10：I21-I22。 29.心力衰竭ICD10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。 30.脑出血和脑梗死ICD10：I60-I63。 31.创伤性颅脑损伤ICD10：S06。 32.消化道出血（无并发症）ICD10：K25 -K28伴有.0 -.2，.4 -.6亚目编码，K29.0，K92.2。 33.累及身体多个部位的损伤ICD10：T00-T07。 34.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）。 35.慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44。 36.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10：E10-E14。 37..结节性甲状腺肿ICD10：E04。 38..急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10：K35.0，K35.1。 39..前列腺增生ICD10：N40。 40..肾功能衰竭ICD10：N17-N19。 41..败血症（成人）ICD10：A40-A41。 42..高血压病（成人）ICD10：I10-I15。 43..急性胰腺炎ICD10：K85。 44.恶性肿瘤术后化疗ICD10：Z51.101。 45.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10：Z51.201、Z51.103。 （二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 46.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。 47.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。 48.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。 49.剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。 50.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0；53.1。 51.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。 52.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。 （三）麻醉。 53.麻醉总例数。 54.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。 55.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。 56.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。 57.麻醉非预期的相关事件例数。 58.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。 （四）住院患者安全类指标。 59.住院患者压疮发生率及严重程度。 60.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。 61.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。 62.产伤发生率。 63.因用药错误导致患者死亡发生率。 64.输血∕输液反应发生率。 65.手术过程中异物遗留发生率。 66.医源性气胸发生率。 67.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。 三、单病种质量监测指标（可选，县医院为必选） （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。 68.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。 69.到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌者除外）的时间。 70.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）： 71.到院后实施溶栓治疗的时间； 72.需要急诊PCI患者的转院时间。 73.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间。 74.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI（有适应证，无禁忌证者）。 75.住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。 76.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）。 77.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。 78.患者住院天数与住院费用。 79.患者对服务满意程度评价。 (责任编辑：创卫办) |
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